2003-11-18
§ [final_report] コロンビア事故最終報告書 翻訳日記（訳文修正)
※訳文の追加はありません。
修正したセクションは以下の通りです。
『2.4 On Orbit Event』『2.5 Debris Strike Analysis and Requests for Imagery』『2.6 De-Orbit Burn and Re-Entry Events』
ずんだあんのzunda氏(ドイツの風物とLinuxとサイエンスが微妙に混じった「おまぬけ活動日記」がおすすめ)に指摘してもらった訳文の修正を追加。いつもいつもありがとうございます。これまでも毎回指摘してもらっていて、そのつど直していたけれど、まとめて修正したときはここに記録しておくことにします。穴に潜りたくなるような間違いが毎回結構たくさんあります。あああ。
§ チャレンジャー事故はチャートの描き方がまずかったから起きた？
zundaさんに教えてもらった『チャレンジャー事故は図表の描き方いかんで防げたかもしれない』というお話（知りませんでした^^;）。統計情報の可視化のエキスパートEdward Tufteのエッセイ。（Sotto Voice経由）。面白いので、ちょっと理屈をこねてみましょう。
チャレンジャー事故の直接の原因は、低い気温の中で打ち上げを行ったせいで、固体燃料ロケットブースターのユニットのつなぎ目に入っていたO-リング（要するにパッキンです)が柔軟性を失い、そこから燃料と高温のガスが漏れたこと。この漏れたガスが、外部燃料タンクを外側からあぶり、さらに不安定になったブースターがオービターや燃料タンクに衝突したことで機体が破壊されました。
ここで、タフトが議論の対象にしているのはこのO-リングの破損と気温の相関関係を示すチャート。悪例としてあげているものは、ブースターの絵がずらっと並べられ、破損箇所と状態、気温が並べられたものになっています(細かいところはつぶれてしまってよくわからないけど）。代わりにタフトが好例として示すのは、温度とO-リングの破損箇所の数の相関関係を示すグラフ。つまり、後者のようなグラフになっていれば、O-リングと気温の相関関係が明らかになり、チャレンジャー事故は防げたかもしれない、ということみたい。
でも、これで図表の作成者の責任を問うのはどうかと思います。よく見てください。タフトが悪例としている図は「O-リング破損箇所の数と気温の相関関係」を示すためのものではありません。むしろこれはただ単純に「O-リングの破損の履歴」を記録したものです。だから、打上げごとに破損の場所や状態が一つ一つ記録されたものになっています。逆に、タフトの示した好例のほうには破損の場所や状態の情報は乗っていません。どちらが総合的な情報かは言わずもがなじゃないでしょうか？
事故が起きた後なら、「O-リング破損箇所の数と気温の相関関係」が事故の原因を示唆するものとして目にとまったかもしれません。でも事故が起きる前に、それが事故につながる可能性を指摘し、その両者の相関関係をグラフにするのは極めて困難です。それに、その能力はデータの可視化とはまったく別のような気がします。
実は、このO-リングの破損の危険は、かなり以前から指摘されていました（だから、事故以前にもああいうチャートが書かれていたんです）。さらに、チャレンジャーの打上げの際には現場のスタッフによって「気温が低すぎる」ことが危険要因として指摘されていました。チャレンジャーの事故調査でも、なぜこれらの指摘を考慮せずに打上げが行われたのかがかなり問題になっていましたね。でも、これもずいぶん難しい話です。スペースシャトルの打上げはまだ、せいぜい100回ちょっとしかありません。毎回の打ち上げの中に何らかの「初めて」があるはずです。じゃあ、どこまでが安全で、どこまでが危険なのか。ロケットブースターの破損も上に示されたチャートを見る限り、どこかしらで毎回起きています。シャトルシステム全体ならもっと故障や破損箇所があるはず。それらを全て直して、まったく故障やエラーのないシステムを作るのは不可能に近いはずです。
今回のコロンビア事故で問題点として指摘されていることのひとつは、この安全と危険を事前に判断するためのクライテリアがNASAの内部で明確になっておらず、それを評価する手段も無かったというものです。これまで、誰も明確に安全だという判断が下せないまま、「これまで大丈夫だったから」という判断基準で、打ち上げが行われてきました。今回の勧告の1つには、これらの安全性を評価する独立機関の設立が含まれています。
このチャートとグラフの話は、お話としては面白いけれど、ちょっと大げさですね。問題はグラフの描き方じゃありません。たとえあのグラフが描けたとしても、それが打上げを止められるような組織にNASAがなっていなかったことが問題なんです。